SOMMARIO:

1. La riforma dell’assistenza psichiatrica - 2. L’Amministratore di Sostegno (AdS) - 3. L’Amministratore di Sostegno per il soggetto anziano affetto da decadimento psichico o da Demenza - 4. L’Amministratore di Sostegno come garante dell’effettuazione delle cure - 5. Il ruolo dell’Amministratore di Sostegno per la continuità delle cure - 6. Provvedimenti dei Giudici Tutelari di nomina dell’Amministratore di Sostegno come garante delle cure - 7. Rapporti tra Amministratore di Sostegno ed équipe curante - 8. Conclusioni - NOTE

1. La riforma dell’assistenza psichiatrica

L’evoluzione negli ultimi quaranta anni dei trattamenti farmacologici e psicosociali e la nuova gestione dell’assistenza psichiatrica ha migliorato la qualità della vita dei pazienti affetti da disturbi mentali. Tali soggetti sono oggi in grado di esercitare il diritto di cittadinanza e, salvo rare eccezioni, sono in grado di vivere nel proprio contesto di appartenenza e possono svolgere in modo autonomo quasi tutte le azioni della vita quotidiana. Tuttavia nelle forme più gravi ad andamento cronico, come ad esempio nei casi di Schizofrenia, di Disturbo Bipolare, di grave Disturbo di Personalità o di Demenza, la mancanza di coscienza di malattia provoca nel soggetto il rifiuto delle cure e, di conseguenza, l’incapacità di provvedere a vari aspetti della cura di sé. La legge di riforma dell’assistenza psichiatrica (l. n. 180/1978) prevede tra i punti qualificanti la limitazione degli interventi senza consenso. Nei casi in cui il paziente, affetto da grave malattia psichiatrica, rifiuti le cure prescritte, la normativa vigente prevede il ricorso al Trattamento Sanitario Obbligatorio. Tale atto sanitario è indispensabile nelle fasi acute di malattia ma, cessata tale condizione, non è adatto a risolvere le situazioni di limitazione alla capacità di agire del paziente. In tali situazioni le norme previste dal codice civile, l’Interdizione e l’Inabilitazione, appaiono trop­po rigide e limitative di alcuni diritti individuali (ad esempio il matrimonio, il riconoscimento dei figli, la partecipazione alla vita civile e politica), a fronte della tutela dei beni materiali che sono protetti con tali Istituti giuridici.

2. L’Amministratore di Sostegno (AdS)

In questo contesto normativo, la l. 9 gennaio 2004, n. 6 rappresenta una forma di tutela più agile nel procedimento e con minori limitazioni dei diritti del cittadino-paziente. Tale norma ha modificato in parte gli Istituti preesistenti, l’Interdizione e l’Inabilitazione, a tutela del soggetto incapace introducendo nuove norme, espresse in venti articoli, trattate unita­mente alle precedenti, al Titolo XII del Libro I del codice civile, denominato: «Delle misure di protezione delle persone prive in tutto o in parte di autonomia». L’art. 3 della l. n. 6/2004 si compone a sua volta di dieci articoli, dal 404 al 413 c.c., e tratta dell’Amministratore di Sostegno. La ratio di questa legge è una forma di garanzia con la minima limitazione della capacità di agire, con un particolare riguardo alla tutela del soggetto in quanto tale e non solo dei beni materiali che Egli possiede. Infatti, la l. n. 6/2004 ha spostato l’attenzione dalla tutela dei beni materiali alla tutela della persona. La flessibilità e l’estensibilità di questa norma hanno fatto sorgere il dubbio sull’opportunità dell’a­brogazione degli artt. 414 e 415 c.c. che riguardano, com’è noto, l’Interdizione e l’Inabilitazione. In particolare il Tribunale di Venezia ha sollevato questo dubbio alla Corte costituzionale. La Cassazione civile nel Provv. n. 440/2005 ha delineato gli ambiti di applicazione delle tre forme di tutela, indicando come criterio principale non la gravità clinica del caso, ma la più ade­guata capacità dell’Istituto prescelto di adeguarsi alle esigenze reali del soggetto da tutelare. In pratica i punti qualificanti della sentenza della Cassazione sono: 1.   l’Interdizione «ha comunque carattere residuale, intendendo il Legislatore riservarlo a quelle situazioni nelle quali nessun altra efficacia protettiva sortirebbe una diversa misura»; 2.   il Legislatore ha inteso configurare con l’Amministratore di Sostegno uno strumento elastico, personalizzato sulle esigenze del caso concreto, ove la maggiore attenzione va riservata alla riduzione dell’autonomia sul versante del fare, intesa come adeguatezza gestionale, piuttosto che la gravità in sé del singolo caso clinico. Ad esempio in un soggetto affetto da Demenza Senile con [continua ..]

3. L’Amministratore di Sostegno per il soggetto anziano affetto da decadimento psichico o da Demenza

L’allungamento dell’aspettativa di vita sta provocando un aumento delle forme di decadimento psichico o di Demenza conclamata nella popolazione anziana. Infatti, tale allungamento della vita, se non in casi fortunati, non si accompagna al mantenimento della vitalità psicofisica, ma piuttosto ad una fragilità che limita progressivamente la capacità di cura dei propri interessi. La Demenza è una patologia degenerativa caratterizzata da progressiva riduzione del volume ce­rebrale, con conseguente perdita progressiva dell’autonomia nello svolgimento delle funzioni del­la vita quotidiana. Tale malattia, spesso, ha un esordio insidioso e l’evoluzione, con diversi gradi di rapidità di progressione, è comunque ingravescente. Ne consegue che il soggetto affetto da Demenza avrà bisogno di livelli crescenti di assistenza che supportino e surroghino le sue ridotte capacità di cura di sé e di tutela dei propri interessi. La ratio legis che focalizza l’attenzione sulla centralità del beneficiario prevede e giustifica la pos­sibilità, nelle forme meno gravi di Demenza, che sia lo stesso paziente ad indicare l’AdS.

4. L’Amministratore di Sostegno come garante dell’effettuazione delle cure

Il 1° comma dell’art. 408 c.c. recita che «La scelta dell’Amministratore di Sostegno avviene con esclusivo riguardo alla cura e agli interessi della persona del beneficiario». L’innovazione di questo comma è legata alla focalizzazione della tutela della salute come una delle funzioni dell’Amministratore di Sostegno. Va infatti ricordato che, in parecchi casi, il peggioramento dell’andamento di una caso clinico è dovuto alla mancata continuità delle cure per il rifiuto di aderire alle cure prescritte. L’acquisizione del Consenso Informato alle cure è un atto fondamentale della prassi medica. Anche il paziente affetto da patologia psichiatrica ha il diritto di esprimere il proprio consenso, o il proprio dissenso alle cure, con l’eccezione delle situazioni in cui è necessario ricorrere al Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) che viene riservato alla fase acuta di malattia. Al di fuori di tale momento, nella prassi clinica quotidiana, lo Psichiatra, in presenza di pazienti con scarsa o assente coscienza di malattia, si trova di fronte alla difficoltà di trovare un punto di equilibrio tra il principio di beneficità (tutela della salute di soggetti incapaci di fornire un valido consenso alle cure che producano effetti positivi sulla loro salute) ed il principio di autonomia, che prevede il diritto all’autodeterminazione alle cure. La Convenzione di Oviedo per la Protezione dei Diritti dell’Uomo e della Dignità dell’Essere Umano nell’Applicazione della Biomedicina recita all’art. 7, riservato alla Protezione di persone affette da disturbi mentali: «La persona affetta da un disturbo mentale grave non può essere sottoposta, senza il suo consenso, ad un trattamento che abbia per oggetto la cura del disturbo, se non quando il mancato trattamento rischi di essere gravemente pregiudizievole per la sua salute e con la riserva delle garanzie previste dalla Legge ...». In pratica in presenza di un disturbo mentale grave e quando il mancato trattamento può essere pregiudizievole per la salute del soggetto, è possibile derogare all’acquisizione del Consenso In­formato alle cure. Tali principi sono recepiti dall’art. 35 del codice di deontologia medica: «Il medico deve intervenire, in scienza e coscienza, nei confronti del paziente [continua ..]

5. Il ruolo dell’Amministratore di Sostegno per la continuità delle cure

Questo strumento normativo può essere utilizzato in tutti quei casi nei quali il paziente non può esprimere un valido Consenso Informato, sia per tempi limitati, come nel caso di un soggetto confuso dopo un trauma che deve sottoporsi a un intervento ortopedico, sia per un paziente affetto da una Psicosi cronica che ha bisogno di essere inserito in una struttura psichiatrica con fun­zioni riabilitative. Va ricordato che spesso nei casi di Schizofrenia o di Disturbo Bipolare, dopo la risoluzione del­l’episodio acuto, il paziente si trova in condizioni di buon equilibrio clinico, grazie al trattamento farmacologico assunto con regolarità durante il ricovero. In questi casi può essere opportuno avviare il paziente in una Comunità Terapeutica Assistita (CTA), ove egli potrà realizzare un Progetto Terapeutico Riabilitativo che consolidi la condizione di stabilizzazione clinica raggiunta durante il ricovero. Tuttavia spesso il paziente sentendosi definitivamente guarito dalla malattia, a causa della scarsa coscienza e conoscenza della patologia, rifiuta l’inserimento in CTA, vuole tornare a casa, ove, dopo qualche tempo, interrompe arbitrariamente la cura, provocando in tempi più o meno rapidi una ricaduta di malattia, con conseguente nuovo ricovero in Ospedale. Questa perversa spirale dell’evoluzione della malattia (fase acuta-ricovero, cura costante-remissio­ne della sintomatologia, ritorno a casa-abbandono della cura-ricaduta con ricovero) può essere inter­rotta grazie alla nomina di un Amministratore di Sostegno col quale è possibile concordare il Progetto di Cura nel breve-medio termine. Tale nomina garantisce la legittimità delle cure a un malato privo, parzialmente o totalmente, della capacità di fornire un valido consenso a un Progetto Terapeutico-riabilitativo, in un contesto normativo nel quale il Giudice Tutelare rappresenta la figura di garanzia.

6. Provvedimenti dei Giudici Tutelari di nomina dell’Amministratore di Sostegno come garante delle cure

Saranno adesso presentati dei provvedimenti che definiscono il ruolo di Amministratore di Sostegno come garante della continuità delle cure: a)  Il Giudice Tutelare del Tribunale di Modena nominò l’AdS con un provvedimento, datato 15 settembre 2004, relativo a un soggetto affetto da Disturbo Delirante cronico (Paranoia) e da Diabete mellito, con ideazione delirante, con tematiche di grandezza e di negazione della patologia metabolica che dichiarava che preferiva alimentarsi con miele. Nel dispositivo del provvedimento il GT preso atto «dell’incapacità del soggetto di esprimere un valido consenso all’indispensabile sottoposizione a cure e terapie antidiabetiche», autorizzò l’AdS «a porre in essere, in nome e per conto del beneficiario, tutte le iniziative che si renderanno necessarie, al fine di attuare l’inserimento del soggetto in una struttura protetta del circondario, ove lo stesso possa seguire le cure e le terapie, anche alimentari, assolutamente necessarie e vitali», autorizzò anche l’AdS «ad esprimere, in nome per conto del beneficiario, il Consenso Informato ai trattamenti terapeutici proposti dai medici, se ed in quanto richiesti e/o necessari, ponendo in essere ogni iniziativa conseguente». Nel suo provvedimento il GT rilevò in proposito che «può ritenersi acquisito dall’ordinamen­to il principio per cui il sostegno normativo della cura della persona (e degli interessi di essa) non si limita alla sfera economico-patrimoniale, ma comporta il coinvolgimento anche di quel diritto-dovere di esprimere il Consenso Informato a terapie mediche e/o ad interventi, qualora l’interessato non sia in grado di determinarsi, comportando indiscutibile lesione della legislativamente consacrata funzione della cura della persona». Nello stesso provvedimento il GT affermò altresì che nell’estrema variabilità delle situazioni con cui il clinico deve confrontarsi può capitare che vi siano «alterazioni psichiche che determinino incapacità critiche circoscritte ad alcuni soltanto dei rapporti tra la persona e la realtà», in tal caso «il criterio per un equilibrato giudizio rispettoso dell’individuo e dei suoi fondamentali diritti di autodeterminazione altro non sembra essere, se non quello [continua ..]

7. Rapporti tra Amministratore di Sostegno ed équipe curante

Il ricorso all’AdS può essere parte integrante di un Progetto di cura, assistenza e sostegno alla persona fragile che preveda la costituzione di una rete di relazione che coinvolga il Giudice Tutelare, l’équipe curante del Dipartimento di Salute Mentale, l’Amministratore di Sostegno, il beneficiario e i familiari. In tale contesto al GT spettano funzioni di direzione, coordinamento, verifica e controllo, al­l’AdS, garante degli interessi del beneficiario e attento alle manifestazioni della sua volontà, il ruolo di interlocutore privilegiata dell’équipe del Dipartimento di Salute Mentale, compartecipe del beneficiario al Progetto Terapeutico, suo sostenitore nel Consenso alle Cure, ma allo stesso tempo vigile e critico, rispetto ai trattamenti proposti dai medici. All’équipe curante spetta il compito di redigere Progetti Terapeutico-Riabilitativi che garantiscano la migliore qualità della vita possibile per il paziente, col recupero del diritto di cittadinanza, proponendo, ove necessarie, le misure di protezione più adeguate in un continuo scam­bio di informazioni che possa consentire, nel tempo, la rimodulazione del provvedimento in base alle necessità emergenti nell’evoluzione di ogni singolo caso. In caso di conflitto tra équipe curante e AdS, sarà il GT a provvedere ai legittimi interessi di tutela del paziente.

8. Conclusioni

Nell’attuale contesto normativo, caratterizzato dal diritto di accesso alle cure in presenza del Consenso Informato, per i pazienti che rifiutano le terapie, a causa della mancanza di coscienza di malattia, l’Amministratore di Sostegno rappresenta un Istituto giuridico agile, flessibile e personalizzabile, utilizzabile come forma di tutela con minore limitazione possibile della capacità di agire. L’AdS può fornire un supporto alle scelte di cura proposte dall’équipe sanitaria, in un quadro di salvaguardia della garanzia dei diritti costituzionali dei soggetti fragili privi, in tutto o in parte, di autonomia nell’espletamento delle funzioni della vita quotidiana. In questi casi, l’AdS si rileva un Istituto giuridico più adeguato dell’Interdizione dell’Inabilita­zione. Considerati gli interessi da tutelare, è giusto che in prima battuta siano i familiari a farsi carico del delicato compito di AdS, nei confronti del loro congiunto. Tuttavia, in caso di assenza di un familiare diretto, disponibile o adeguato ai compiti, o in presenza di motivi d’incompatibilità, è opportuno che la scelta dell’AdS ricada su una persona esterna. Dunque è opportuno pensare ad una nuova figura professionale, regolarmente iscritta ad un albo, nel quale sono fissati i requisiti professionali necessari ed a cui siano riconosciute forme di remunerazione adeguate agli impegni sostenuti.  

NOTE